“Dolore cronico riferito”

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“Dolore cronico riferito”

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno

Definizione ufficiale dell’IASP (Internetional Association for the Study of Pain) e OMS (Organizzazione mondiale della sanità)

Ormai è noto che il dolore è un processo sviluppato dal sistema nervoso centrale dove diverse aree di quest’ultimo si collegano e decidono quale forma ed intensità avrà l’esperienza del dolore che vivremo. Non esiste, dunque, una sola parte specifica deputata alla creazione del dolore, la risposta nasce dalla raccolta e integrazione di tutte le informazioni che arrivano dai recettori connessi, oltre che all’influenza di fattori sociali ed emozionali estremamente rilevanti nella modulazione e sviluppo del dolore. Esiste una classificazione dei diversi tipi di dolore: nocicettivo, viscerale e neurogenico, ma tutti questi possono apparire in svariate forme, una delle quali è il dolore riferito, cioè una manifestazione localizzata e associata ad una causa sita in tutt’altra parte del corpo.

Quando parliamo di dolore riferito spesso si tende a confondersi con il dolore irradiato che ha un meccanismo diverso, infatti il secondo si manifesta solo nelle zone vicine al percorso del nervo affetto. Un esempio tipico di dolore irradiato è quello che appare nelle problematiche compressive di un nervo, come nella sciatalgia, dove la compressione nervosa a livello lombosacrale può portare il dolore ad una parte distale del corpo come coscia/gamba o piede senza che esse siano coinvolte direttamente. Un esempio che distingue il dolore riferito, invece, è quello di causa viscerale, che insorge quando un organo interno, viscerale, scatena una sensazione dolorosa in una parte muscolare del corpo, più o meno estesa, ma che non ha una correlazione diretta con la zona ed il tessuto sofferente (fig 1).

mappa dolore viscerale riferito

Fig. 1 – mappa dolore viscerale riferito

Il dolore riferito è tipico, inoltre, anche dei trigger point (TrPs) attivi, evidenti con bande tense a livello miofasciale che fanno diminuire la normale viscoelasticità del tessuto. I TrPs sono stati definiti come “punti di spiccata dolorabilità ed iperirritabilità nel muscolo o la sua fascia, localizzati in bande rigide (taut bands), palpabili, che mediano una contrazione a scossa locale (local twich response) delle fibre muscolari sottoposte ad uno specifico tipo di palpazione – chiamato snapping – e, se sufficientemente iperirritabili, danno origine a dolore, dolorabilità e fenomeni autonomici così come disfunzioni in aree solitamente lontane dalla loro localizzazione, chiamate target”. Esattamente come da definizione, quindi, vediamo che anche in questo caso il dolore riferito ha una natura «delocalizzata» rispetto al problema ed effettua la sua comparsa in parti del corpo distinte da quella in cui si applica la palpazione al TrPs. (fig 2)

mappa dolore riferito TrPs

Fig. 2 – mappa dolore riferito TrPs, parte alta del corpo

La fisiopatologia di questo tipo di dolore, sia viscerale, articolare che muscolare, è legata alla disfunzione di recettori sensitivi periferici che non essendo adattativi non distinguono quando sono attivati da stimoli diretti o derivati. I propriocettori e enterocettori funzionano con un sistema on/off dove la loro attivazione dipende dalla somma degli impulsi temporali. Quando raggiungono la soglia, generano una corrente elettrica che serve a mandare il messaggio ai centri nervosi superiori. L’alterazione del tessuto come nei casi di infiammazione ed edema, nella zona colpita dal trauma crea un processo di protezione (zuppa infiammatoria) sostanze fibroblastiche che iperstimola tutti i recettori presenti nella zona.

Insomma Il nostro cervello è come una grande scatola che riceve sempre informazioni sensoriali, ed è sempre attento a valutare le minacce e decide quando è pericoloso e se necessario fa scattare il sistema di allarme, ossia il dolore.

Se il problema non viene risolto entro un breve periodo di tempo (fase acuta), il sistema nervoso inizia a modificare e ad adattare i tessuti alla nuova situazione intensificando l’attenzione nel punto dove era scattato l’allarme sistemico (sensibilizzazione).

La sensibilizzazione centrale è un aumento prolungato dell’attenzione nella zona del corpo potenzialmente alterata che fa scatenare una serie di processi adattativi a livello centrale, uno in particolare chiamato neurotag.

ll neurotag si forma quando una serie di neuroni hanno iniziato ad unirsi ad altri e interpretano più stimoli come un unico input, inteso che memorizza tutti fattori che hanno provocato il dolore dando un significato a questa situazione con delle risposte output compensativi.

A questo punto è importante sapere come avviene la discriminazione delle afferenze sensitive e come si collegano più neuroni tra loro per spiegare il dolore.

La teoria del «control gate» di Melzack ci ha insegnato il funzionamento del passaggio del segnale dolorifico dalla periferia al cervello e del ruolo degli interneuroni inibitori.

La teoria spiega di come esistano a livello midollare una serie di cancelli che servono a scegliere le informazioni più importanti da filtrare al cervello, e queste sono regolati dagli interneuroni inibitori che servono a bloccare le info poco importanti e sceglie solo quelle utili in quel momento.

La conduzione elettrica si può trasmettere a più neuroni anche non uniti tra di loro tramite dei segnali chiamati neurotrasmettitori, cioè sostanze prodotte dal neurone stesso che permettono nuovi collegamenti nervosi. Possiamo definirli come delle chiavi che aprono delle porte che mettono in comunicazione più passaggi. Ogni terminazione nervosa produce un neurotrasmettitore specifico, che serve per attivare un altro neurone simile, in parole semplici il neurotrasmettitore di forma quadrata attiva solo neuroni con la serratura quadrata, idem per neurotrasmettitori di forma rotonda che attivano solo neuroni e con serratura rotonda.

Durante il dolore cronico prolungato avviene una grande produzione di neurotrasmettitori (acetilcolina) nella via sensitiva dove si manifesta il problema, che può andare ad attivare altre zone CEREBRALI VICINE anatomicamente ALLA ZONA COINVOLTA e attivare un’altra parte del corpo riferendo dolore nella parte del tessuto collegata a questa. In pratica avviene a livello del sistema nervoso centrale un inganno sensoriale, dove si attivano contemporaneamente due punti che non corrispondo allo stesso stimolo, ma che si sono collegati per contagio.

Prendiamo in esame un esempio pratico, ho un problema posturale dovuto al lavoro per il quale passo molto tempo al computer e spesso questo mi scatena un dolore al collo, nella parte posteriore e laterale; dopo alcune settimane insieme a questo dolore inizia a comparire anche un forte dolore nella zona frontale della testa. Successivamente ogni volta che si presenta il dolore al collo compare anche il dolore alla testa, questo significa che il dolore cervicale ha scaturito un dolore riferito a livello della testa. Per avere una prova di questo fatto è possibile provare a muovere o fare una pressione nel punto del collo e verificare la comparsa del dolore riferito nella zona frontale della testa.

Il trattamento terapeutico è un processo indirizzato a trovare la causa principale che produce il dolore, perché lavorare sulla parte riferita non va ad eliminare la causa, magari solo il sintomo.

Nel mondo dello sport, cosi come nel quotidiano della maggior parte della popolazione il problema della gestione del dolore è assolutamente primario. Atleti e amatori, infatti, trovano frequentemente una limitazione alle proprie prestazioni dietro il «doloretto» cronico di una vita o il fastidio che non permette uno sviluppo completo delle potenzialità. Lo stesso vale per la popolazione meno o per niente attiva motoriamente che nella maggior parrte dei casi (anche causa la mancanza di attività motoria) è invasa da dolore sotto varie forme. Stretegie non invasive e non farmacologiche alla gestione del dolore sono, secondo me, assolutamente da perseguire con tutte le energie. In tal senso, nel modello sviluppato da 4MOVE in HMO è possibile trovare armi interessanti per un approccio rieducativo del sistema nervoso secondo una sequenza che possiamo brevemente riassumere in :

  1. Test di identificazione del movimento o articolazione o organo che genera dolore.
  2. Inibizione o rieducazione del recettore disfunzionale, in modo tale da mandare al cervello tramite la via sensitiva nuove informazioni che possano far elaborare una risposta diversa e eliminare il dolore riferito generato.
  3. Cambiamento plastico cerebrale, inteso dare al cervello la possibilità di modificarsi dal punto di vista funzionale in risposta ad esercizi di propriocezione, esercizi vestibolari e visivi, lavoro metabolico respiratorio, allungamenti nervosi dinamici. Il cambiamento plastico avviene dopo una stimolazione precisa ripetuta e prolungata, dove i processi di cambiamento vengono automatizzati dal sistema nervoso.

I sistemi che possono generare dolore riferito sono moltissimi, per questo è importante un approccio multisistemico e una valutazione dei vari recettori e che generano e modulano le risposte motorie.

Concludendo il metodo HMO utilizza  tutti gli strumenti provenienti da ultime ricerche scientifiche e pratica acquisita  nel campo di lavoro  necessari per valutare  e modulare vari tipo di dolore attraverso un percorso diviso in vari livelli dove affronteremo la mobilità articolare dinamica e specifica per ogni articolazione, le integrazioni di esercizi visivi e vestibolari per migliorare la risposta motoria e rieducare disfunzioni , lavoro metabolico respiratorio e allungamenti nervosi  dinamici.

Dott. Marco Maccari

Se vuoi maggiori informazioni sul corso HMO di 4MOVE Academy in cui insegna il Dott. Marco Maccari ed in cui approfondiamo quanto trattato in questo articolo clicca sul bottone qui sotto oppure iscriviti direttamente ad un workshop nella pagina formazione di questo sito

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